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Ernia del Disco Lombare

Circa 90% delle ernie del disco sono all’altezza di L4-L5 (segmenti lombari 4 e 5) o L5-S1 (segmento lombare 5 e segmento sacrale 1) che causano dolore ai nervi L5 o S1, rispettivamente.

• La ripercussione sul nervo L5 a causa di un’ernia del disco può causare debolezza nell’estensione dell’alluce e potenzialmente nella caviglia (piede cadente). Si può sentire insensibilità e dolore nella parte superiore del piede e il dolore può anche irradiarsi nella parte posteriore.
• La ripercussione sul nervo S1 a causa di un’ernia del disco può causare la perdita del riflesso e/o la debolezza della caviglia al momento della spinta (i pazienti non riescono ad estendere le dita). L’insensibilità e il dolore possono irradiarsi verso la pianta o la parte esteriore del piede.

Il disco (o disco intervertebrale) è una struttura fisica che si trova tra il corpo del rachide dal collo all’osso sacro. Il disco serve come un cuscino e aiuta il movimento della colonna vertebrale. Un singolo disco e i suoi due corpi vertebrali non hanno molta abilità di movimento, quando messi insieme lungo l’estensione del rachide, la quantità di movimento fornito è notevole. Ogni disco è composto di due parti: il nucleo polposo (la parte centrale) e l’annulus fibrosus (la parte esterna). Il nucleo polposo fornisce l’imbottitura ed è contenuto dall’annulus fibrosus, che a sua volta forma un anello intorno al nucleo polposo e si attacca sopra e sotto la struttura vertebrale.

Lo spostamento del materiale discale può succedere al centro o, più comunemente, lateralmente. Le ernie del disco laterali sono una causa frequente della sciatica con dolore alla gamba (radiculopatia lombare). Le ernie del disco lombari più comuni sono localizzate tra la quarta e la quinta struttura vertebrale lombare, e tra la quinta lombare e la prima struttura vertebrale sacrale. Questi livelli sono anche chiamati L4/5 e L5/S1 e si ritiene che costituiscano più di 90% delle ernie del disco lombari. Le ernie in altri livelli del tratto lombare (L1-L2, L2-L3 e L3-L4), sono molto meno comuni, nonostante il fatto che anche di esse ci sia una buona casistica.

Radiologi e chirurgi usano una quantità di termini diversi per riferirsi a problemi del disco intervertebrale. Ernia del disco, disco rotto, disco protuso, disco prolassato e disco scivolato, generalmente tutti significano più o meno la stessa cosa. Questi termini indicano che il nucleo polposo è stato spostato all’indietro e pressa la radice o radici del nervo. Il disco gonfio si riferisce ad un allargamento generale del disco al di là del suo limite normale.

Un disco gonfio non è necessariamente una scoperta anomala e può semplicemente essere il risultato della vecchiaia. Similmente, il termine degenerazione del disco (o disco degenerato) è frequente, particolarmente in notizie RMN. Questo significa che c’è stata una perdita del fluido contenuto nel disco e, usualmente, una perdita dell’altezza normale del disco, ed anche questo è riscontrato nell’anzianità. Benché il disco gonfio e il disco degenerato siano visti durante l’anzianità, entrambe possono essere associati a problemi clinici.

Cause:

I traumi sono la causa frequente delle ernie del disco lombari. Normalmente c’è una storia di sollevamenti di peso associati a piegamenti o torsioni. Qualche volta una caduta o una caduta imminente può causare un’ernia del disco. Incidenti d’automobile e cadute da un’altezza possono anche causare le ernie del disco. Non è raro nei pazienti perfino di non ricordare l’evento traumatico, questo perché la sintomatologia dolore può avvenire anche parecchio tempo dopo.

Sintomi:

Il sintomo più comune di un’ernia del disco è il dolore, normalmente descritto come localizzato alla natica che si diffonde lungo la parte posteriore della coscia ed alcune volte all’esterno del polpaccio. Il luogo specifico può variare e dipende da quale disco è colpito (e così da quale radice del nervo è schiacciata). Il dolore (e altri sintomi e segni) viene dalla pressione sulla radice del nervo e spesso comincia come un semplice dolore di schiena, che raggiunge la gamba.

Quando il dolore si sposta alla gamba, non è raro che il dolore alla schiena diventi meno severo. Sforzi come il movimento del corpo, tosse o starnuti sono delle cose che tendono a peggiorare il dolore. Le ernie del disco molto grandi possono causare quello che è conosciuto come la “sindrome della coda equina”. Questa è una sindrome rara causata da una grand’ernia del disco che mette pressione sulle radici di molti nervi. Segni e sintomi includono problemi urinari (tanto la ritenzione come l’incontinenza), la perdita della forza della gamba o del piede, anestesia della “sella” (perdita della sensazione dell’area del corpo che sarebbe in contatto con una sella, il perineo), diminuzione del tono dello sfintere rettale e variabile quantità di dolore (estendendosi dal minimo al severo). In questo caso vi è un’emergenza chirurgica.

Diagnostica:

Come sempre, una storia accurata e un esame fisico sono i primi passi in diagnosi. Un’ernia del disco al livello L4-L5 può causare una diminuzione del piegamento del piede e delle caviglie. Si può anche avere la perdita della sensazione che coinvolge la parte superiore del piede, particolarmente verso l’interno. Un’ernia del disco al livello L5-S1 può causare difficoltà di premere verso il basso il piede e una diminuita sensibilità lungo la sua parte esterna. In entrambi i casi, si può avere dolore quando la gamba è alzata mentre il paziente è disteso. Questo è chiamato il test di sollevamento della gamba estesa (anche conosciuto come segnale di Lasègues).

Nell’assenza delle indicazioni per interventi d’urgenza (perdita di forza, problemi urinari), studi d’immagini non sono probabilmente necessari all’inizio del dolore. Dopo un periodo ragionevole di gestione prudente (non-chirurgica), se i sintomi persistono, una RMN è il migliore test diagnostico. E’ d’interesse la scoperta che la RMN in pazienti normali (ossia che non lamentano alcun problema lungo il rachide), può mettere alla luce delle ernie del disco in una percentuale del 36% dei casi, in rapporto alla loro età.

Una RMN lombare (o spina lombo-sacrale) mostrerà le ernie del disco più significative clinicamente. In qualche caso raro la RMN può non diagnosticare ma segnalare una possibilità. In questi casi un mielogramma e una TAC post-mielogramma possono essere necessari. Occasionalmente, l’elettromiografia e il test di velocità di conduzione del nervo (EMG/NCV) può essere usato per aiutare a distinguere quale tra le due possibili radici del nervo è coinvolta.

Trattamento:

Il trattamento delle ernie di disco lombari può essere diviso in due categorie: quella conservativa grazie all’Osteopatia e quella chirurgica. Un’eccezione sarebbe da farsi nei casi di sindrome della cauda equina, di perdita immediata della forza del piede o di problemi urinari, ai quali la chirurgia sarebbe considerata l’approccio prudente. 

Trattamento conservativo osteopatico

In generale, il trattamento Osteopatico include manovre, manipolazioni e mobilizzazioni per ridurre la pressione sulla radice del nervo. Rimanere in una posizione con le anche e le ginocchia piegate spesso aiuta. Riposo a letto, comunque, non dovrebbe durare più di due a quattro giorni. Durante la fase acuta del dolore la mesoterapia può essere di grande aiuto; comunque, devono essere evitati sollevamenti di pesi, piegamenti, torsioni e lunghi periodi seduti.

Apparecchi ortopedici o corsetti sono di poco valore e a lungo possono causare una perdita del tono muscolare. Se i sintomi migliorano allora seguirà una ripresa graduale delle attività normali. Se si raggiunge il sollievo del dolore, lo svolgimento di terapia fisica Ginnastica Osteopatica può essere utile per cercare di impedire la ricorrenza, con l’insegnamento appropriato della meccanica del corpo e con gli esercizi di rafforzamento della muscolatura spinale.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è riservato esclusivamente ai pazienti che presentano i segni e i sintomi che richiedono decompressione urgente, e a quelli che non possono o non vogliono spendere tempo con gli approcci prudenti a causa del lavoro e anche a quelli che hanno fallito la gestione prudente dopo una ragionevole quantità di tempo (dalle otto alle dieci settimane). Il procedimento svolto più comunemente per il trattamento dell’ernia del disco lombare è conosciuto come discectomia lombare (o discectomia micro-lombare). L’operazione è normalmente fatta con una piccola incisione (circa 2/3 cm).

Alcuni pazienti sono capaci di andare via il giorno stesso della chirurgia. La maggior parte, comunque, rimane dalle 24 alle 48 ore ricoverata, è bene, anche dopo l’intervento chirurgico, una visita Osteopatica per fare un esame posturale preciso e se necessitano, dei trattamenti osteopatici per distribuire i carichi in maniera corretta ed evitare così delle recidive.

Alcuni chirurghi usano un endoscopio per svolgere la discectomia. Questo permette un’incisione minore e meno dissezione del muscolo. Il lato negativo è che la visibilità e l’abilità di rimuovere alcuni frammenti di disco possono essere compromesse.

Altre tecniche per il trattamento dell’ernia lombare includono: la rimozione sottocutanea del disco (meccanica o a laser). Queste tecniche sono usate molto meno spesso della discectomia standard.

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Dott. Giovanni Turchetti DO ND
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Membro del Australian Osteopathic Association (AOA)
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